چاپ مطلب

اثر ایزوترتینوئین بر تراکم استخوان در بیماران مبتلا به آکنه (قسمت اول)

تاریخ انتشار ۱۳۹۲/۱۱/۱ , ۱۰:۴۵

 
 
 
آثار جانبی ایزوترتینوئین خوراکی طولانی مدت با دوز تجمعی بالا روی سیستم اسکلتی شناخته شده است . در مورد عوراض تجویزکوتاه مدت آن گزارش های کمی در دست است . این بررسی به منظور تعیین اثر ایزوترتینوئین خوراکی بر تراکم استخوانی و همستاز کلسیم در بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس مراجعه کننده به درمانگاه های تابع مرکز تحقیقات پوست دانشگاه علوم پژشکی شهید بهشتی صورت گرفت .
 
 

مقدمه :

 

آکنه ولگاریس جزو بیماری های بسیار شایع پوستی است که در بیماری زایی آن 4 عامل ، دخیل دانسته شده است :
 
1 – افزایش ترشح سبوم ، 2 – هیپرکورنیفیکاسیون مجرا ، 3 – تغییر در فلورباکتریال و 4 – التهاب
 
ماهیت بیماری و همچنین احتمال بروز اسکار در مبتلایان موجب کاهش کیفیت زندگی و هم چنین آثار روانی اجتماعی  می شود . داروهای مختلفی با هدف تعدیل شدت بیماری و بهبود آن مورد استفاده قرار می گیرد ( شامل آنتی بیوتیک های خوراکی و موضعی و هورمون ها ) ولی تنها دارویی که می تواند روی هر 4 عامل موثر باشد ، ایزوترتینوئین است(1) .
 
در اکثر مواقع یک دوره ی منفرد درمان موجب پس رفت طولانی و کامل ضایعه ها می شود ، ولی به رغم اثر بخشی بالای این دارو و دو عامل موجب محدودیت نسبی مصرف آن در مبتلایان به آکنه شده است : 1 – وجود عوارض جانبی 2 – قیمت نسبتآ گران آن (2)
 
با این حال معیارهای مورد استفاده برای تجویز دارو به افراد مبتلا به آکنه با گذشت زمان گسترده تر می شود . در حال حاضر این دارو علاوه بر آکنه شدید در آکنه های خفیف و متوسط مقاوم به درمان ، مواردی که موجب ایجاد اسکار و یا یا کاهش عملکرد فرد ( دیس مورفوفوبیا ) می شوند نیز مورد استفاده قرار می گیرد (2).
 
 
شایع ترین عارضه جانبی مربوط به ایزوترتینوئین شکایت های جلدی مخاطی است در عین حالی که باید تراتوژن بودن آن مد نظر باشد . آثار جلدی مخاطی آن جزو عوارض حاد رتینوئیدها است که معمولآ کوتاه مدت بوده و بعد از قطع دارو بهبود می یابند .
 
یکی ازعوارض نامطلوب این داروها ، آثار آن روی سیستم استخوانی عضلانی است . ریتنوئیدها جزو ترکیبات اسیدی ویتامین A با طیف وسیع فعالیت و همچنین عوارض هستند . این دو عامل در انتخاب بیماران برای درمان با رتینوئیدها نقش اساسی دارند . در مورد ریتنوئیدها اظهار شده که در موارد سیستمیک ، ممکن است ریتنوئیدها بر معدنی شدن استخوان ها ( Bone mineralization  ) تآثیر بگذارند (1).
شایع ترین تغییرهایی که با درمان ریتنوئیدها در سیستم اسکلتی دیده شده شامل تغییرهای هیپراستوتیک ( خارهای استخوانی ) یا کلسیفیکاسیون تاندون ها و لیگامان ها است که به عنوان تغییرهای شبیه هیپراستوز اسکلتال ایدیوپاتیک منتشر Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperosis   ( DISH ) شناخته میشوند . برخی تحقیق ها ، بیان گر تغییرهای رادیوگرافیک استخوانی و بسته شدن زودرس صفحه های رشد استخوانی در کودکان دریافت کننده دارو در بیماری های اختلال کراتینیزاسیون است . از آن جا که از دست رفتن مواد معدنی استخوان یا تغییرهای هیپواستوتیک معمولآ به عنوان یک پدیده دایمی در نظر گرفته می شود ، هرگونه تغییر در ذخایر معدنی استخوانی موجب تبعات طولانی مدت می شود(3).
 
 
درمان آکنه با دوزهای نسبتآ کم ایزوترتینوئین و در مدت نسبتآ کوتاه صورت می گیرد که با مدت زمان طولانی و دوز بالای مورد استفاده دارو در اختلال های کراتینیزاسیون قابل مقایسه نیست .
این مطالعه به منظور تعیین آثارایزوترتینوئین خوراکی بر تراکم استخوان و همستاز کلسیم در بیمارانی صورت گرفته است که دوز کلی 120 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن را برای درمان آکنه دریافت می کنند .
 
 

روش اجرا

 
این بررسی یک مطالعه کارآزمایی از نوع مقایسه قبل و بعد بود. به منظور انجام این مطالعه تمامی بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس که بر اساس تشخیص متخصصان پوست در درمانگاه های تابع مرکز تحقیقات پوست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی اندیکاسیون درمان با ایزوترتینوئین داشتند مورد مطالعه قرار گرفتند. معیارهای ورودی ، شامل افراد مبتلا به آکنه متوسط تا شدید بودکه در افراد مونث شرط آزمایش حاملگی منفی و عدم شیردهی به کودک نیز لحاظ شد.
 
معیارهای جلوگیری از ورود شامل استفاده هم زمان از ویتامین A خوراکی بصورت مکمل ,  حساسیت یا آلرژی به پارابن ها,  استفاده از تترا سایکلین تا 2 هفته قبل از آغاز مطالعه, مصرف همزمان تتراسایکلین, دیورتیک, قرص های ضد حاملگی,درمان با داروهای هورمونی تیروئیدی ,استفاده از داروهای ضد سرع ,سابقه اختلال های روانپزشکی شامل اختلال های خلقی یا افسردگی, سابقه درمان با رتینوئیدهای خوراکی ,وجود پروتز فلزی یا بیماریهای استخوانی که بر عملکرد اسکن DEXA موثر باشند,کاهش وزن بیش از 30 کیلوگرم طی سال گذشته, وزن بیش از 110 کیلوگرم ,آکنه فولمینانس ,دیابت شیرین از نوع I ,اختلال های کلاژن ,بیماریهای مربوط یه B27 و HLA مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان ,آرتریت روماتوئید,وجود نشانه های کمبود ویتامین D , وجود اسکولیز ,سابقه شخصی یا فامیلی بیماریهای متابولیک استخوان و سابقه جراحی سابقه جراحی مهره های کمری بود.
 
بعد از ثبت نشانه های دمو گرافیک و قبل از آغاز درمان به منظور مشخص کردن وضعیت تراکم استخوانی ، از همه ی بیماران با استفاده از دستگاه DEXA(BMD ) Bone Mineral Densitometry  به عمل آمد و مقادیر سرمی کلسیم،فسفر،آلکالن فسفاتاز آن ها تعیین شد. بعد از تفسیر نتایج تراکم استخوانی توسط روماتولوژیست آگاهی هاددر پرسش نامه ثبت شد و بیماران با ایزوترتینوئین و دوز تجمعی 120 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، به مدت لازم تحت درمان قرار گرفتند. شایان ذکر این که بیماران در فواصل درمان معاینه می شدند و در صورت بروز هر گونه عارضه ای که ادامه درمان را غیر ممکن می کرد از مطالعه کنار می رفتند. بعد از رسیدن به دوز کلی 120 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، دارو قطع و بیماران مجددآ به وسیله BMDارزیابی شدند و سطوح کلسیم،فسفر و آلکالن فسفاتاز اندازه گیری شد.تمام دانسته های BMD براساس گرم برسانتی متر مربع بیان شد. نحوه ی محاسبه BMD در مهره های کمری به شرح ذیل بود:
 
BMD=BMCL2+BMCL3+BMCL4
SAL2+SAL3+SAL4   
SAL=Surface Area Lumbar
BMC=Bone Mineral Concentration
برای مقایسه نتایج از روش Wilcoxon signed ranked test  استفاده شده و مقادیر05/0>P دارای اعتبار آماری، محسوب شد.
 
 
 

یافته ها

 
از مجموع 20 بیمار،13نفر زن و 7نفر مرد بودند. میانگین سنی آن ها 7/4 ± 3/24 سال ( حداقل 19 و حداکثر 33 سال) بود. میانگین کلسیم و آلکالن فسفاتاز سرم بیماران و بعد از خاتمه درمان نسبت به زمان قبل از آن کاهش و میانگین فسفر آن ها افزایش یافته بود که البته هیچ یک از این تغییرها از نظر آماری معنی دار نبود(جدول شماره 1 ).
 
یافته های مربوط به سنجش مواد معدنی استخوانی (گردن ران و کل لگن، ناحیه کمری شامل مهره های 2L تا 4L ) بیماران در جدول شماره 2 نشان داده شده است .
 
با استفاده از آزمون آماری Wilcoxon Signed rank test مشخص شد که تجویز ایزوترتینوئین به جز در مقدار BMD ناحیه لومبار در هیچ کدام از شاخص های مورد بررسی تغییر معنی داری ایجاد نمی کند. افزایش متوسط BMD ناحیه (2L تا 4L) به مقدار 0151/0 گرم برسانتی متر مربع بعد از تجویز دوز کلی 120 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ایزوترتینوئین، به لحاظ آماری معنی دار بود( 05/0 >P ).
 
 

 شماره 1- شاخص های هموستاز کلسیم قبل و بعد از تجویز ایزوترتینوئین خوراکی در مبتلایان به آکنه در مرکز تحقیقات پوست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 1383

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 

 

شاخص های سرمی                                میانگین ± انحراف معیار                 میانگین± انحراف معیار                         P Value

هموستاز کلسیم                                         قبل از مصرف دارو                      بعد از مصرف دارو

کلسیم ( میلی گرم در دسی لیتر )           6/0 ± 6/9                           5/4 ± 2/9                                    599/0
فسفر( میلی گرم در دسی لیتر )             45/0± 8/3                          4/0 ± 6/3                                    548/0
آلکالن فسفاتاژ
( واحد بین المللی در میلی لیتر )            2/57 ± 2/129                      3/52 ± 7/114                               525/0  
 
 
 
 

 شماره 2 – شاخص های تراکم استخوانی کمر ، گردن ران و کل لگن قبل و بعد از تجویز ایزوترتینوئین خوراکی در مبتلایان به آکنه در مرکز تحقیقات پوست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 1383

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

 

میانگین و انحراف معیار تراکم استخوان

محل                                      قبل از درمان                                   بعد از درمان                                       pvalue

                                              (gr/cm)                                         (gr/cm   

کمر                           12/0 ± 12/1                       12/0 ± 14/1                                  019/0
گردن ران                    14/0 ± 96/0                       14/0 ± 96/0                                  422/0
کل لگن                      13/0 ± 00/1                       13/0 ± 01/1                                  271/0 
 
 

چاپ مطلب